Procréation médicalement assistée :
“ Interdite ” mais remboursée !

La Rédaction
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Femme enceinte

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Sur les 1?000 naissances intervenues à Monaco chaque année, un petit pourcentage a bénéficié de l’assistance médicale à la procréation. Un phénomène de plus en plus répandu mais difficile à chiffrer en raison d’un vide juridique… Enquête.

Par Florence Canarelli.

Le premier bébé-éprouvette (Louise Brown) est né le 25 juillet 1978 en Angleterre, par la technique de la fécondation in vitro (FIV). En France, la première FIV a donné naissance à Amandine en 1982. Depuis la découverte de cette technique révolutionnaire, le recours à la procréation médicalement assistée (PMA) est de plus en plus répandu dans toute l’Europe. Ainsi, la clinique Eugin de Barcelone effectue même un « pré-diagnostic online », avec « devis personnalisé sans engagement ». Et traite sans tabous diverses techniques de reproduction, comme l’insémination artificielle conjugale, l’insémination artificielle de donneur et plusieurs types de FIV. Mieux, depuis août 2011, une « clinique de la fertilité » s’est ouverte au Danemark, s’adressant aussi aux lesbiennes et femmes célibataires…
Pourquoi cette explosion des techniques de reproduction?? Les problèmes de fertilité sont de plus en plus fréquents. En France, 15 % de couples sont aujourd’hui inféconds, dont 6 % ont besoin d’aide médicale. Les causes sont féminines (33 % des cas), masculine (21 %) et mixte (39 %). Et il reste encore 7 % d’infertilités inexpliquées.

Ambiguïté

Cet état de fait a mené la France à légiférer et à régler (du moins en partie) les aspects relatifs à la PMA notamment avec les lois de bioéthique. Ce n’est pas le cas à Monaco. « Actuellement aucun texte n’encadre la procréation médicalement assistée », indique sobrement le département des affaires sociales et sanitaires. Et il ne s’agit pas d’une priorité nationale puisque interrogé, le même département répond que « la nécessité d’une réglementation encadrant les techniques d’assistance médicale à la procréation, quelles qu’elles soient, ne s’est pas faite sentir pour l’heure. »
Ce vide juridique crée pourtant un malaise. Comme « il n’y pas de structure appropriée à Monaco, ni de laboratoire spécialisé », le docteur Danièle Massobrio Macchi, à l’instar d’autres gynécologues, dirige les couples demandeurs vers la clinique St Georges ou l’hôpital L’Archet à Nice. Beaucoup de professionnels pensent d’ailleurs que la PMA est carrément interdite sur le territoire monégasque. Y compris des chefs de service hospitaliers. Sans doute en raison de l’importance de l’Eglise catholique en principauté, Etat concordataire et où le catholicisme est religion d’Etat.
Comme sur d’autres sujets, l’influence de l’Eglise est pour le moins palpable. « Si la procréation médicalement assistée concourt, de manière générale, à la fécondité du couple, certains de ses aspects ou des techniques utilisées, peuvent, du reste légitimement, susciter un débat au plan éthique. A ce titre, il appartient aux autorités publiques de prêter une attention particulière aux sensibilités diverses appelées à s’exprimer sur le sujet et, à Monaco, tout particulièrement à la voix de l’Eglise catholique », reconnaît ainsi le département des affaires sociales.

Le non de l’Eglise

Or, la position de l’Eglise catholique, on la connaît. En voici un résumé?: « Le seul moyen qui convient à la conception d’une nouvelle personne humaine est la donation amoureuse réciproque des époux dans la totalité de ce qu’ils sont, corps et âmes… La relation conjugale est non déléguable, non substituable, incontournable, indépassable. Soigner celle-ci dans la mesure du possible, mille fois oui?! La remplacer, non, même si une telle opération est matériellement réalisable », rappelle Olivier Bonnewijn, prêtre du diocèse de Malines-Bruxelles et professeur d’éthique à l’Institut Théologique de Bruxelles. « Sans juger ni condamner quiconque », l’Eglise catholique énonce que « les techniques de production d’embryons humains sont illicites d’un point de vue éthique, y compris comme dernier recours ». Un positionnement conforme à celui des évêques de France sur la bioéthique sur lequel s’aligne Monseigneur Bernard Barsi, archevêque de Monaco.

Fecondation In Vitro

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Acte remboursé par les caisses sociales

Pour autant, et c’est sans doute le plus important pour les couples ayant recours à la PMA car il est très onéreux, cette assistance médicale est remboursée par les caisses sociales monégasques. A condition d’avoir moins de 43 ans, une femme vivant à Monaco qui veut obtenir une grossesse aura droit à une insémination artificielle par cycle pendant six cycles et à quatre ponctions ovocytaires suivies de transferts embryonnaires (pour une FIV avec ou sans micromanipulation). Et sera pour cela remboursée par la sécurité sociale, selon l’arrêté ministériel de 1996 relatif à la nomenclature générale des analyses et examens de laboratoire, chapitre « assistance médicale à la procréation », modifié plusieurs fois jusqu’en juillet 2010.

Que disent les politiques devant ce vide juridique??

Cette situation est-elle pour autant satisfaisante?? Pas forcément pour les politiques. Selon Jean-Charles Gardetto et l’ensemble de l’Union des Monégasques (UDM), la PMA est nécessaire?: « La procréation médicalement assistée est un outil aux résultats avérés qu’il faut envisager pour les couples qui ne parviennent pas à donner la vie à un enfant, pour des raisons médicales. La PMA offre ainsi à ces couples en souffrance, qui vivent comme un traumatisme leur difficulté à avoir un enfant, une solution adaptée et complémentaire aux démarches complexes et fastidieuses liées à l’adoption d’un enfant, souvent choisie par les couples comme une solution de dernier recours. » Le parti majoritaire au conseil national appelle donc le gouvernement à réglementer cette technique?: « Bien évidemment, la PMA mérite néanmoins un strict encadrement et une approche responsable. » C’est pourquoi l’UDM fera de la PMA un sujet de l’un de ses prochains cafés-citoyens, en débattant de l’opportunité de mettre en place une grande loi sur la bioéthique à Monaco qui traiterait également de la fin de vie et donc de l’euthanasie.
De son côté, l’opposition parlementaire milite depuis 2008 pour « la création d’un comité d’éthique constitué d’experts pris dans le monde scientifique, médical, religieux, philosophique et juridique, afin de réfléchir sans a priori et sans tabou, à ces questions. Ce comité permettrait à la plus Haute autorité de l’Etat et au co-législateur, de disposer d’un ensemble d’opinions et d’analyses afin de se donner le temps de la réflexion pour aboutir à un consentement éclairé entre les consciences et la société ». En effet, pour l’élu Marc Burini (R&E), si « la procréation médicalement assistée à pour but de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie grave – et donc de pouvoir donner la possibilité à des couples qui ont un désir d’enfant –, les questions sous-jacentes sont nombreuses?: concept de maternité de substitution, statut du tiers donneur, don d’ovocyte, statut de l’embryon, gratuité des dons de gamètes, intérêt de l’enfant à naître, non commercialisation des produits humains… » Or, R&E estime que « ces interrogations sociétales et ces progrès bioéthiques, soulèvent nombre de questions relevant de la partie de la philosophie traitant du problème de l’action c’est-à-dire de l’éthique ou morale. »
Des questions qui méritent en tout cas d’être soulevées pour combler un vide juridique béant. Reste donc à attendre que les politiques ouvrent enfin le débat?!

Les probabilités d’être enceinte
Depuis la nuit des temps, faire des bébés n’a jamais été automatique. On considère ainsi qu’il y a seulement 25 % de probabilité d’être enceinte chaque mois, même quand on le souhaite. Cette chance se réduisant avec l’âge. Pour mettre les bonnes fées de son côté, il faut choisir le bon jour, celui de l’ovulation, qui dure 24 heures et se calcule en fonction des différentes phases (phase folliculaire, ovulation et phase lutéale), qui se chevauchent dans le temps… Dans un cycle normal de 28 jours, l’ovulation a lieu au 14ème jour environ (compter à partir du premier jour des règles) mais la fécondation peut se faire pendant les quelques jours qui précédent l’ovulation… De plus, si l’ovule a une durée de vie de 24 heures, les spermatozoïdes peuvent vivre jusqu’à 4 jours, ce qui étend la période de fécondabilité sur 6 jours.
Outre l’ancestrale et peu précise méthode de la température (qui augmente de 3 à 5 dixièmes de degrés), il existe aujourd’hui un test vendu en pharmacie (test de l’urine), fiable à 90 %.
Que disent les lois françaises de bioéthique??
La non commercialisation du corps humain, la gratuité et l’anonymat du don d’organe?: c’est le postulat de base des premières lois bioéthiques françaises (articles 16 et suivants du Code civil, Lois n° 94-653 et 654 de juillet 1994, elles-mêmes fruits des réflexions du comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE), créé en 1982 au moment de la naissance du premier bébé-éprouvette. Parmi les premiers objets de réflexion, après la contraception et l’avortement, se trouvait l’assistance médicale à la procréation. Un sujet qui soulève en effet bien des questions délicates?: peut-on implanter un embryon humain dans une espèce non humaine?? cloner un être humain?? autoriser la thérapie génique, la recherche sur les cellules souches, stériliser les handicapés mentaux??…
La dernière modification date du 7 juillet 2011?: l’anonymat du don de gamètes est maintenu, la gestion pour autrui reste prohibée, de même que le transfert d’embryon post mortem. Les techniques de procréation médicalement assistée restent réservées aux couples hétérosexuels, mais il n’est plus nécessaire d’attendre deux ans de vie commune, la technique de congélation ultra-rapide des ovocytes est autorisée, et les sages-femmes peuvent désormais concourir aux opérations.
La recherche sur l’embryon et les cellules souches reste interdite sauf cas particuliers. Cet encadrement législatif de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires (CESh) était un enjeu capital?: l’interdiction de principe reste donc maintenue en France, et même en Europe, où l’embryon et ses cellules sont considérés comme non brevetables (ce qui n’est pas le cas aux Etats-unis par exemple).
La PMA en chiffres (France, 2008)
• Sur 828?000 naissances, 23?136 bébés (un sur 40) sont nés avec l’aide des techniques de procréation médicalement assistée.
• Un couple sur 10 suit un traitement pour booster sa fertilité.
• 121?500 tentatives de PMA, dont 53?365 inséminations artificielles et 52?045 cycles de fécondation in vitro
Sont nés en 2008?:
• 13?600 bébés-éprouvettes
• 5?300 enfants d’une insémination artificielle intraconjugale
• 1?200 enfants d’une procréation médicalement assistée avec des gamètes de donneur.
• 2?000 enfants après transfert d’embryons congelés

médecine chinoise

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« Optimiser le terrain pour que la graine pousse bien »

Gynécologue à Monaco depuis trente ans, Danièle Massobrio-Macchi utilise la médecine chinoise pour dépister l’infertilité des couples.

Par Florence Canarelli.

Pour avoir étudié la médecine traditionnelle chinoise, Danièle Massobrio-Macchi sait qu’elle peut surprendre quand elle parle des « merveilleux vaisseaux » et des cinq organes (foie, cœur, rate poumon, rein) correspondant à cinq éléments (bois, feu, terre, métal, eau). Mais on ne peut qu’agréer à son raisonnement quand elle dit?: « pour faire pousser une graine, il faut un terrain fertile ».
Gynécologue à Monaco depuis trente ans, elle s’attache à « chercher les causes » de l’infertilité des couples?: « J’ai trouvé des solutions à des cas non résolus par la médecine classique ».
Elle commence par un bilan du « terrain », à la fois nutritionnel, énergétique, environnemental voire psycho-généalogique?: « les périodes pré et péri conceptionnelles sont très sensibles aux carences ou aux excès de toxines. Grâce à l’épigénétique, on connaît les effets directs de la qualité de l’environnement cellulaire sur la gamétogénèse, la fécondation, le développement embryonnaire. Les carences micronutrionnelles en iode, vitamines D, B12, B9, acides gras essentiels (oméga 3 et omega 6) sont très fréquentes chez les couples stériles. »

Dépistage

En médecine traditionnelle chinoise, on connaît bien les perturbations de la circulation énergétique et leur conséquences néfastes sur la nutrition, les fonctions hormonales, l’immunité et sur les fonctions d’élimination?: « Ces problèmes peuvent être facilement résolus par pression des doigts sur des points spécifiques. C’est ce que j’appelle remettre les patients à l’endroit?! »
Si besoin est, le docteur tient compte des enseignements de la psycho-généalogie?: une prise de conscience de drames familiaux irrésolus et cachés transmis de générations en générations permet de résoudre certaine stérilités. « Il est important de dépister tout déséquilibre qui perturbe l’état normal de la vie, qui est la santé… Nous sommes faits pour le bonheur?! » conclut-elle.

Docteur Jean-Marie Barbeault

Docteur Jean-Marie Barbeault : « En résumé, examens, médicaments et chirurgie se font à Monaco, mais, en cas d'échec, il faut se tourner vers la procréation médicalement assistée (PMA), qui se pratique couramment dans l'un des deux centres agréés de Nice. » © Photo D.R.

« Hélas trop nombreux sont ceux qui pensent qu’il faut laisser faire la nature »

« Consultant en infertilité » à l’hôpital princesse Grace, le Docteur Jean-Marie Barbeault conseille aux couples de consulter lorsqu’aucune grossesse tarde à aboutir. Interview relue et amendée.

Propos recueillis par Florence Canarelli.

Spécialiste de la stérilité depuis trente ans, le Docteur Jean-Marie Barbeault est à Monaco « consultant en infertilité » et tient une permanence au CHPG, où il reçoit 5 à 6 couples tous les mardis matin. Son rôle consiste à consulter, faire un diagnostic et dispatcher les couples vers le plateau technique le plus approprié.  Tous les moyens du diagnostic sont à la disposition des couples à Monaco : bilan sanguin, spermogramme, échographies, hystérographie (radio de l’appareil génital féminin), hystéroscopie (étude de la cavité utérine avec un endoscope), et enfin cœlioscopie, un tube muni d’une caméra qui permet non seulement de visualiser l’appareil génital et son environnement, mais aussi et surtout de réaliser dans le même temps le traitement chirurgical des lésions découvertes.

Monaco Hebdo : Quand un couple doit-il consulter ?
Jean-Marie Barbeault : Il est conseillé de consulter lorsqu’aucune grossesse n’est pas obtenue au bout de 2 ans de rapports réguliers, sans contraception. Lorsque l’âge de la femme atteint et/ou dépasse les 35 ans, il est conseillé de n’attendre qu’une année avant de consulter.
L’âge actuel moyen de procréation est de 30 ans, mais il faudrait inciter les femmes à ne pas trop attendre, car plus on vieillit, plus la capacité à reproduire diminue et devient critique à la quarantaine. Malheureusement trop nombreux sont ceux qui pensent, et les médecins n’échappent pas à cette critique, qu’il faut attendre et laisser faire la nature.

M.H. : Quelles sont les causes de l’infertilité ?
J.-M.B. : D’abord les causes féminines. Les causes les plus fréquentes sont les altérations du col de l’utérus (comme après une conisation) ; les altérations des trompes qui sont les petits tuyaux permettant aux spermatozoïdes d’aller de l’utérus jusqu’à l’ovocyte ; l’endométriose, pathologie très fréquente (et ce d’autant plus que l’âge avance) qui bien que bénigne, peut entrainer des désordres très sérieux de l’appareil génital – obstruction des trompes, kystes de l’ovaire ; et enfin les troubles de l’ovulation très fréquents et relativement faciles à traiter.

M.H. : Mais encore ?
J.-M.B. : Malheureusement aujourd’hui par le fait même du recul de la survenue de la première grossesse, nous sommes de plus en plus confrontés aux insuffisances ovariennes. Effectivement, la femme possède « un capital de follicules » qui ne se renouvelle jamais. Au contraire, il s’épuise à chaque cycle jusqu’à disparition complète : c’est alors la ménopause. D’autres facteurs interviennent sûrement dans cet appauvrissement et dans l’altération de la qualité ovocytaire : les facteurs environnementaux entre autres.

M.H. : Quelles sont les causes masculines ?
J.-M.B. : Il y a une grande cause masculine, c’est l’insuffisance spermatique qui va de la simple diminution des paramètres spermatiques, à l’absence complète de spermatozoïdes (azoospermie).

M.H. : Quels sont les traitements ?
J.-M.B. : Les troubles de l’ovulation se traitent par la prise d’hormones qui stimulent l’ovulation (soit en comprimés, soit par injections). Ce traitement est assez facile dans la majorité des cas, mais se complique dans la pathologie des « ovaires micro-polykystiques » et est sans effets sur les insuffisances ovariennes. Les altérations ou l’absence de glaire cervicale seront traitées par les inséminations artificielles.
Les altérations infectieuses ou endométriosiques de l’appareil génital se traitent dans un premier temps par la chirurgie cœlioscopique. En cas d’échec, la fécondation in vitro (FIV) sera alors proposée.

M.H. : Mais on ne peut pas faire de procréation médicalement assistée à Monaco ?
J.-M.B. : En résumé, examens, médicaments et chirurgie se font à Monaco, mais, en cas d’échec, il faut se tourner vers la procréation médicalement assistée (PMA), qui se pratique couramment dans l’un des deux centres agréés de Nice.

M.H. : Quelles sont les différentes techniques de PMA ?
J.-M.B. : La première est l’insémination artificielle avec sperme de conjoint : l’IAC. Les spermatozoïdes préparés par les biologistes (lavage, centrifugation, migration, concentration), sont déposés directement dans l’utérus. Il leur restera donc à poursuivre leur route, tout seuls, jusqu’au lieu de rencontre avec l’ovule dans l’extrémité de la trompe. Dans l’IAD, insémination artificielle avec sperme de donneur, on pratique de la même manière.
La fécondation in vitro « FIV » est très différente puisque la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovule va se faire dans une éprouvette. Eprouvette, dans laquelle le sperme, préparé techniquement, est mis en contact avec un ovule, dans un pourcentage de 50 000 spermatozoïdes pour un ovule. La fécondation va donner naissance à un embryon, qui sera réimplantée dans l’utérus deux ou trois jours plus tard au stade cellulaire, ou 5 à 6 jours plus tard au stade de blastocystes.

M.H. : Quelles sont les autres ?
J.-M.B. : Pour les cas où les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément l’ovule, on a inventé en 1995 l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI en anglais), technique qui consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovule, à l’aide d’un robot muni de deux “joy sticks”. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique à celui d’une FIV. Cette FIV avec micromanipulation donne naissance en France à 3000 bébés par an en moyenne, elle est indiquée surtout en cas d’infertilité masculine.
Toutes les techniques de FIV donnent souvent « naissance »  à plusieurs embryons. Pour ne pas risquer les grossesses multiples nous préconisons le replacement de deux embryons maximum. Le reste des embryons obtenus, avec l’accord du couple, bien entendu, sera congelé dans l’azote liquide. L’IMSI est une technique qui permet en vue de FIV-ICSI une meilleure sélection des spermatozoïdes. Il s’agit d’utiliser des microscopes qui peuvent aller jusqu’à un grossissement de 10 000.
Le don d’ovocytes sera proposé chaque fois qu’il existera une ménopause ou une insuffisance ovarienne trop sévère. En France la prise en charge s’arrête à 38 ans.

M.H. : Quelles sont les autres techniques interdites pour l’instant ?
J.-M.B. : La gestation pour autrui, « la mère porteuse », pour les femmes sans utérus. Le don d’ovocytes après 38 ans. La vitrification des ovocytes, en voie de légalisation, permet de conserver les ovocytes des jeunes femmes qui doivent bénéficier d’un traitement pour cancer. Ces traitements (radio-chimiothérapie) rendent souvent ces jeunes femmes stériles, elles pourraient alors, et après guérison faire féconder les ovocytes ainsi « stockés » par l’élu de leur cœur. Cette technique pose le problème éthique majeur de l’autoconservation pour convenance personnelle.

M.H. : Et les cellules souches ?
J.-M.B. : Le grand sujet de débat actuel – au stade de recherche en France – est l’utilisation des cellules souches, grâce auxquelles il sera possible de « fabriquer » des ovocytes et des spermatozoïdes entre autres. Facile à partir des cellules souches embryonnaires, mais non éthiques, on sait aujourd’hui à partir de n’importe quelle cellule, (de peau par exemple) obtenir une cellule souche. A partir de celle-ci (qui contient le patrimoine génétique de son propriétaire) grâce à des techniques très complexes, on pourra obtenir n’importe quel type de lignée cellulaire : osseuse, musculaire, nerveuse, hépatique….mais bien entendu aussi de la lignée reproductive.

journalistLa Rédaction