IM2S - CHPG : pourquoi
ils ne feront qu’un

Sabrina Bonarrigo
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Dans quelques années, l’institut monégasque de médecine du sport (IM2S) fermera ses portes et sera intégré au nouveau centre hospitalier Princesse Grace (CHPG). Ces deux établissements ont signé un partenariat le 19 février dernier. Objectifs affichés : mutualiser les compétences et le matériel des deux structures, créer de nouveaux services, et faire face à la concurrence de la région voisine.

C’est une poignée de main qui n’a rien d’anodin. Le 19 février dernier, Patrick Bini, le directeur du CHPG, et Gérard Luccio, le directeur général de l’IM2S, ont uni leurs destins. En signant « une convention de coopération », les deux structures ont officialisé un tournant majeur. L’IM2S va tout bonnement fermer ses portes et intégrer le nouvel hôpital lorsque celui-ci sera livré. Pour la clinique du 11 avenue d’Ostende, ce sera donc la fin d’une aventure qui a commencé en février 2006. Pour le gouvernement, le binôme IM2S-CHPG a une vocation claire. Ces deux structures vont pouvoir mutualiser « leurs forces, leurs compétences, et leurs matériels ». Un “deux en un”, qui permettra, en parallèle, de booster l’offre de soins orthopédiques (spécialité de l’IM2S), mais aussi de créer, à terme, de nouveaux services. En coulisses, quelques pistes sont déjà étudiées. Pourquoi pas créer « un centre de prise en charge des urgences de la main, ou encore un “SOS dos” », suggère Gérard Luccio, le directeur de l’IM2S, qui songe également à développer la chirurgie du pied : « Ne serait-il pas opportun que l’offre privée qui existe à l’IM2S se double d’une offre publique au CHPG ? Les équipes doivent donc commencer à se rapprocher pour mieux se connaître et collaborer ensemble ». Cette synergie a aussi un autre objectif : faire face à une concurrence de plus en plus redoutable. Celle des établissements de soins publics et privés du département voisin.

« Aucun plan social »

Qu’en est-il alors du personnel de l’IM2S ? Forcément inquiets du sort qui leur sera réservé, les 106 employés non médicaux (1) ont toutefois été rapidement rassurés. La fermeture de l’IM2S ne sera pas synonyme d’un vaste plan social : « Le personnel non médical de l’IM2S a reçu toutes assurances sur le fait qu’il aura vocation, pour ceux qui le désirent, à poursuivre leur activité au sein du futur CHPG, le moment venu. Il n’y aura aucun plan social », assure à Monaco Hebdo, Didier Gamerdinger, conseiller-ministre aux affaires sociales et à la santé. Quant aux praticiens libéraux, chirurgiens et médecins, qui exercent à l’IM2S, ils auront le choix. Soit intégrer le nouveau CHPG, soit poursuivre leur carrière médicale ailleurs.

 

« Le personnel non médical de l’IM2S a reçu toutes assurances sur le fait qu’il aura vocation, pour ceux qui le désirent, à poursuivre leur activité au sein du futur CHPG, le moment venu. Il n’y aura aucun plan social »

 

Comptes dans le rouge

Seule certitude : l’histoire de l’IM2S a été jalonnée d’embûches. Les comptes de cette clinique privée ont longtemps été dans le rouge. À tel point qu’en janvier 2011, pour éviter le dépôt de bilan, l’Etat a dû injecter 6 millions d’euros de fonds publics. Depuis cette époque, l’Etat détient 100 % de la société immobilière d’investissement d’Ostende (SIIO) — société qui s’était constituée pour construire le bâtiment — et 100 % de la société d’exploitation IM2S Concept — société qui gère la clinique. Pour sortir l’IM2S de son marasme financier, le gouvernement avait aussi mis en place un plan de relance. Certains secteurs ont été sacrifiés. C’est notamment le cas du plateau le plus déficitaire de l’IM2S : celui de balnéothérapie et de kinésithérapie qui a été supprimé. Un plan de licenciement collectif de 15 personnes — sur un total de 120 salariés — avait aussi été décidé. Et certaines dépenses structurelles — prestation de linge, restauration et contrat d’assurance — ont aussi été revues.

« Pas de préoccupation particulière »

Autant de mesures qui ont permis à la clinique de faire des économies substantielles. Substantielles, mais pas suffisantes pour atteindre « l’équilibre des comptes », voire une « rentabilité ». Ce qui était pourtant, à l’époque, les objectifs affichés par le gouvernement. Aujourd’hui, la clinique affiche toujours des déficits, mais, selon l’exécutif « il n’y a pas de préoccupation particulière ». Un observateur confie pourtant : « Je ne vois pas comment l’IM2S ne pourrait pas être déficitaire… » Malgré une qualité de soins unanimement reconnue, et un nombre élevé d’interventions — 3 500 par an —, plusieurs facteurs plombent en effet les comptes. Entre autres, l’application de la tarification à la T2A, un loyer annuel substantiel de 855 000 euros à verser, sans oublier, la monodisciplinarité de la clinique, (les pathologies ostéo-articulaires) qui, de fait, limite la patientèle prise en charge. De plus, plusieurs projets ont été étudiés pour renflouer les caisses de l’IM2S. Il était notamment question d’intégrer une activité de chirurgie esthétique, ou encore d’installer le centre d’hémodialyse privé de Monaco. Mais aucun de ces projets n’a abouti.

 

(1) Le personnel « non médical » inclut les administratifs, le personnel qui assure la logistique, et les services médico-techniques. Il inclut aussi les aides hôteliers, ainsi que tous les soignants, c’est-à-dire les infirmiers et les aides-soignants, nous a indiqué le directeur général de l’IM2S, Gérard Luccio.

 

Gérard Luccio directeur général de l’ IM2S

« L’Im2S est confronté à une concurrence aigüe »

Les résultats de l’Institut monégasque de médecine du sport (IM2S), au bord de la faillite en 2011, s’améliorent, mais affichent toujours des déficits. Pour créer de nouvelles synergies et faire face à une concurrence médicale de plus en plus forte dans le département, cette clinique sera intégrée dans le futur centre hospitalier princesse  Grace (CHPG). Quelles sont les causes des difficultés financières de l’institut ? Et pourquoi l’IM2S et le CHPG ne feront plus qu’un, à terme ? Les explications du directeur général de l’IM2S, Gérard Luccio.

Le gouvernement en 2011 n’a pas hésité à parler d’un risque de « dépôt de bilan » de la clinique : comment expliquez-vous que l’IM2S ait rencontré autant de difficultés financières ?

Les causes des difficultés financières de l’IM2S étaient multiples. Il faut d’abord s’attarder sur le montage juridique initial. Deux sociétés sont étroitement intriquées dans l’activité de la clinique. Il y a d’une part, la société immobilière d’investissement d’Ostende (SIIO) qui a construit et équipé le bâtiment. Et d’autre part la société d’exploitation, IM2S Concept, chargée de la gestion des activités de la clinique. La SIIO s’est constituée à partir d’un capital social auquel ont souscrit des actionnaires. Ces derniers, pour compléter le budget nécessaire à la construction et à l’équipement du bâtiment, ont souscrit un emprunt, dont les conditions de remboursement se sont avérées peu compatibles avec l’activité générée… Aujourd’hui, SIIO s’acquitte d’un emprunt renégocié dans des conditions adaptées et IM2S paie un loyer annuel de 855 000 euros à SIIO.

Au-delà de ce lourd loyer annuel à verser, est-ce que la tarification à la T2A est aussi l’une des causes qui a contribué à plomber les comptes ?

Il est vrai que l’IM2S est le seul établissement sanitaire de la Principauté à être financé à la tarification à l’activité (T2A). L’ensemble de l’activité est donc rémunéré sur des bases forfaitaires, en fonction des actes produits. Ce mode de financement est, bien entendu, bien moins rémunérateur que la facturation des séjours et des activités au prix de journée. D’autant que si certaines activités sont rémunérées correctement, d’autres le sont beaucoup moins. De surcroit, étant entendu que la tarification est adossée à des GHS (Groupements homogènes de séjour), s’agissant des interventions, chaque année, l’Etat français diminue la valeur de ce GHS. La valorisation globale de l’activité de la clinique en subit donc les conséquences directes.

Cela représente une perte nette pour l’IM2S ?

Absolument. Pour vous donner un exemple concret, la baisse de la valeur des GHS entre 2016 et 2017, a provoqué, à elle seule pour l’IM2S, une perte nette de recettes 121 000 euros à périmètre d’activité constante.

Pourquoi la tarification à l’activité a-t-elle été appliquée à l’IM2S ?

Il s’est agi, au moment de l’ouverture de la clinique, en 2006, d’une condition imposée par l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH) (1) pour le conventionnement des assurés sociaux français.

Pourquoi imposée ?

En France, la tarification à l’activité a été mise en place à partir de 2007 pour les établissements privés, et étendue aux établissements publics à compter de 2008. Dans ce contexte, l’ARH a considéré qu’elle ne faisait qu’anticiper de quelques mois une mesure générale. L’IM2S n’ayant aucune latitude sur une décision émanant des autorités françaises au regard du conventionnement de leurs assurés sociaux.

A l’avenir, il est question de généraliser la T2A à Monaco dans les autres établissements de santé : faut-il craindre le pire ?

La T2A reste une perspective pour les structures de soins de la Principauté. Cependant, en raison notamment des effets négatifs qu’elle génère, ce mode de financement fait l’objet d’une réflexion confiée à une « task force » dans le pays voisin comme cela a été annoncé par la ministre de la santé, Madame Buzyn. Des notions telle que la qualité de la prise en charge, la pertinence des actes et la bonne orientation des patients (parcours du patient) devraient être prises en compte pour la valorisation de l’activité. Il n’est donc pas exclu que la T2A telle qu’elle est appliquée aujourd’hui, évolue.

Au-delà de la T2A et du loyer annuel à payer, y a-t-il d’autres causes expliquant les difficultés financières de l’IM2S ?

Au-delà de ces causes, d’autres facteurs sont en effet à prendre en considération. Ainsi, la limite territoriale de recrutement de la patientèle. L’IM2S, comme l’ensemble des structures sanitaires de la Principauté se voit opposer une limitation du bassin de recrutement des patients assurés sociaux français au seul département des Alpes-Maritimes, pour ce qui est des interventions. Or, les autres établissements privés du département recrutent des patients venant de la France entière, et plus particulièrement des assurés sociaux résidant dans l’Est du Var, le sud des Alpes de Haute Provence ou encore dans les départements corses. Et là apparaît un deuxième facteur de difficultés : la situation de concurrence frontale à laquelle l’IM2S est confronté dans son secteur d’activité.

Quels établissements sont des concurrents directs pour l’IM2S ?

Les établissements publics, comme l’institut universitaire locomoteur et du sport au CHU de Nice. Mais aussi des structures privées, comme la clinique Saint Jean de Cagnes, la clinique du Parc impérial – intégrée au groupe Almaviva, ou encore la clinique Saint George.

Le fait que l’IM2S ait une activité monodisciplinaire, à savoir l’ostéo-articulaire, est aussi problématique ?

Bien sûr, car cela limite de fait la patientèle prise en charge.

Depuis son rachat par l’Etat, on peut dire que l’IM2S est donc toujours dans une situation précaire ?

La situation de l’IM2S n’est pas précaire. L’activité soutenue de la clinique lui permet presque de compenser les difficultés financières inhérentes à son mode de financement, sa limitation territoriale de recrutement et sa monodisciplinarité.

Pouvez-vous nous donner quelques chiffres ?

L’IM2S est confronté à des déficits qui correspondent peu ou prou au coût de son foncier, c’est-à-dire au montant du loyer dont il doit s’acquitter annuellement [855 000 euros — N.D.L.R.] auprès de la SIIO, dont l’Etat est propriétaire exclusif.

Pourquoi ne pas installer des activités nouvelles pour tenter de renflouer les caisses ?

De nombreux projets ont été présentés en 6 ans. Parmi ceux-ci, le développement d’une activité d’ophtalmologie, le rapatriement du centre d’hémodialyse privé de Monaco, plusieurs projets de chirurgie esthétique. Aucun n’a pu, pour l’instant, aboutir pour des raisons diverses notamment, le refus de conventionnement d’une nouvelle activité par les organismes sociaux français.

D’autres projets sont envisagés à l’avenir pour rééquilibrer les comptes ?

Je n’ai pas la connaissance de nouveaux projets susceptibles d’être intégrés dans la structure.

Comment expliquez-vous qu’en 2015, le déficit était bien moins important que les autres années ?

L’IM2S a bénéficié de recettes exceptionnelles en lien avec la mise à disposition au centre cardio-thoracique de Monaco de 6 chambres à 1 lit, nécessitée par la réalisation de travaux dans cet établissement.

C’est éprouvant pour vous d’avoir ce déficit sur les bras depuis toutes ces années ?

Oui, bien sûr.

On vous met une pression ?

Que « l’on vous mette la pression » ou pas, cela revient au même. En tant que gestionnaire, vous ne pouvez pas vous satisfaire d’une telle situation, et du regard que l’on porte sur une institution vertueuse.

Comment le gouvernement perçoit-il ce déficit ?

Le gouvernement princier a une parfaite lecture de la situation à l’IM2S. Il s’est montré particulièrement aidant. L’autorité de tutelle et la direction ont toujours agi en parfaite symbiose pour trouver les solutions les plus adaptées.

Quelles ont été les mesures prises dès 2011 pour diminuer les déficits ?

De nombreuses actions correctives ont été engagées. Au plan structurel, l’une des mesures a consisté à mettre un terme à l’activité de kinésithérapie et de balnéothérapie dont la rentabilité était précaire.

Pourquoi « précaire » ?

Un tel plateau requiert la présence de nombreuses ressources alors même que les activités sont mal financées… D’un point de vue fonctionnel, de nombreuses dépenses ont également été revues à la baisse de façon drastique. L’exploitation-maintenance du bâtiment a été réinternalisée, les contrats de fourniture de linge et de restauration ont été renégociés. Les marchés relatifs aux divers contrats d’assurance, revus aussi. Enfin, les effectifs ont été affectés aux besoins.

Quels sont les effectifs aujourd’hui à l’IM2S ?

La clinique compte aujourd’hui 106 salariés (effectif exprimé en équivalent temps plein).

 

« De nombreux projets ont été présentés en 6 ans. Parmi ceux-ci, le développement d’une activité d’ophtalmologie, le rapatriement du centre d’hémodialyse privé de Monaco, plusieurs projets de chirurgie esthétique. Aucun n’a pu, pour l’instant, aboutir »

 

Quand et pourquoi a-t-il été décidé d’intégrer l’IM2S au CHPG ?

En 2011, lorsque l’Etat s’est porté acquéreur des deux sociétés, le gouvernement avait clairement indiqué, qu’à terme, l’activité de l’IM2S serait intégrée au nouveau CHPG et deviendrait une structure publique. L’immeuble qui héberge l’IM2S est propriété de l’Etat. Il s’agissait donc de rationaliser le foncier en pérennisant le savoir-faire médical développé dans l’institut. Cette intégration au nouveau CHPG n’est donc pas du tout une surprise. C’était prévu.

Des rumeurs disaient qu’étant donné la situation financière de l’IM2S, la clinique allait être rachetée par un grand groupe privé ?

Vous voyez bien que ce n’étaient que des rumeurs.

Pourquoi l’intégration de l’IM2S au CHPG ne s’est-elle pas faite plus tôt ?

Quand je suis arrivé au poste de directeur général en juin 2011, il avait été envisagé, déjà à cette époque, de rapatrier l’activité au CHPG. Problème : l’hôpital n’était pas en mesure — s’agissant des espaces disponibles de consultation et de l’activité du bloc opératoire — de nous absorber. L’IM2S c’est 3 500 interventions par an. Le programme capacitaire détaillé a donc été modifié pour y ajouter cette activité, afin de dimensionner les espaces nécessaires dans le NCHPG.

Quand aura lieu l’intégration au nouveau CHPG ?

Tout simplement quand le nouvel hôpital sera construit.

Justement, quelles collaborations pouvez-vous concrètement créer entre l’IM2S et le CHPG ?

Sans attendre l’intégration, l’objectif est de conforter l’offre de soins existant en Principauté, au plan orthopédique. Une collaboration active va donc pouvoir se structurer afin de proposer à la patientèle du bassin de population de nouveaux services tels qu’un centre de prise en charge des urgences de la main ou encore un “SOS dos”.

D’autres idées ?

La chirurgie du pied. Ne serait-il pas opportun que l’offre privée qui existe à l’IM2S se double d’une offre publique au CHPG ? Les équipes doivent donc commencer à se rapprocher pour mieux se connaître et collaborer ensemble.

Ce n’est pas le cas aujourd’hui ?

Aujourd’hui, il existe peu de convergences d’activité entre les équipes orthopédiques des deux structures, à l’exception d’un protocole en orthopédie pédiatrique. Les contacts sont bien entendu fréquents mais sans que cela se traduise par des développements formalisés. La situation est donc appelée à évoluer.

Les actuels employés de l’IM2S auront-ils la garantie d’être intégrés au nouveau CHPG ?

Les personnels non médicaux de l’IM2S auront la possibilité, pour ceux qui le souhaitent, d’être intégré au CHPG. Il n’est pas prévu de plan social.

Et les praticiens de l’IM2S, à savoir les médecins et les chirurgiens ?

Les praticiens de l’IM2S sont tous libéraux. Il leur appartiendra, en temps et heure, d’apprécier les conditions d’exercice qui leur seront proposées au CHPG et de se décider en fonction. A ce jour, à l’exception de ceux qui seront à la retraite à l’échéance 2025-2026, je ne peux pas vous dire combien opteront pour une intégration dans le corps des praticiens du CHPG.

La concurrence de plus en plus forte a joué un rôle aussi dans cette volonté de partenariat ?

Il est un fait : incontestablement la concurrence s’est structurée dans le département des Alpes-Maritimes. Treize structures de soins publiques ont constitué un Groupement hospitalier de territoire depuis juillet 2016. Ce regroupement s’est opéré autour du CHU de Nice qui en est le pivot. Un projet médical commun est adopté. Parallèlement, la concentration des activités dans le secteur privé s’est accrue. La clinique du Parc Impérial a intégré le groupe Almaviva qui a ouvert une clinique de soins de suite : L’Estagnol. La clinique Saint George bruisse d’un rachat imminent par un grand groupe. Tout cela aux portes de la Principauté. Cela crée une concurrence aigüe. Si la Principauté veut conserver une offre attractive, il faut donc se concentrer sur les liens naturels qui peuvent être créés entre les différents établissements sanitaires monégasques.

(1) Devenue Agence régionale de santé (Ars).

 

Des patients VIP ?

A son ouverture, en février 2006, l’IM2S avait surtout vocation à prendre en charge des sportifs de haut niveau. Mais rapidement — et faute, sans doute, de patients suffisants — l’activité s’est ouverte à toutes les populations. La clinique accueille donc différentes sortes de patients : les assurés sociaux, bien sûr, mais aussi des patients sous assurance privée, des VIP, des sportifs de haut niveau et des patients dont la couverture sociale est assurée par des groupes d’assurance internationaux. Pour attirer une patientèle à fort pouvoir d’achat, les représentants de l’institut ont même tenté de faire de la prospection à l’étranger : « L’IM2S a été associé à des missions conduites par la Monaco Economic Board (Meb) notamment à Moscou, explique Gérard Luccio. Mais la discipline orthopédique se prête peu à de la prospection médicale. En effet, toute intervention pratiquée sur un patient résidant dans un pays éloigné, suppose un contact étroit en pré et post opératoire avec son chirurgien. Ce qui est très difficile à organiser car cela supposerait des partenariats spécifiques. » L’IM2S accueille donc plutôt une patientèle internationale, russophone ou anglophone, mais déjà installée sur la Côte d’Azur. S.B.

3 500 interventions et plus de 40 000 consultations par an

L’IM2S affiche une activité plutôt soutenue. Au total, 3 500 interventions et plus de 40 000 consultations par an y sont réalisées. Les chirurgiens de cette clinique sont essentiellement spécialisés dans le traitement de pathologies articulaires et locomotrices ciblées : pied-cheville, genou, hanche, épaule, main-poignet, rachis, mais aussi orthopédie pédiatrique. La chirurgie vasculaire, orientée vers l’ablation sélective des varices (technique Asval), est aussi développée. « Mais l’IM2S rassemble d’autres compétences médicales. Notamment l’unité des consultations immédiates, la médecine du sport, ainsi que des ostéopathes », ajoute Gérard Luccio. S.B.

Que deviendra le bâtiment de l’avenue d’Ostende ?

Situé tout près du centre cardio-thoracique, au 11 avenue d’Ostende, l’IM2S est désormais propriété de l’Etat. Reste donc à voir que va devenir le bâtiment, une fois que la clinique sera fermée et transférée au nouveau CHPG ? Pour le moment, le gouvernement ne se prononce pas : « Il appartiendra au gouvernement, de déterminer quelle sera la meilleure utilisation du bâtiment à l’horizon concerné », répond, sans plus de précisions, Didier Gamerdinger, conseiller-ministre aux affaires sociales et à la santé. S.B.

 

« La T2A commence à être remise en cause »

Trois questions à Didier Gamerdinger, conseiller-ministre aux affaires sociales et à la santé.

Depuis le rachat par l’Etat en 2011 des deux sociétés qui composent l’IM2S, cette clinique est toujours déficitaire ?

Un gros travail a été accompli dans le sens d’une rationalisation des dépenses et de la recherche d’activités nouvelles, en complément de celles conduites jusqu’à présent par l’institut. Les finances de l’IM2S vont bien. Cependant, un léger déficit perdure. Il correspond à peu près au montant du loyer que doit acquitter l’IM2S à la société propriétaire du bâtiment, société dont l’Etat est actionnaire exclusif. Il n’y a pas de préoccupation particulière. L’institut continue à rechercher des compléments d’activités rémunératrices.

Justement, plusieurs projets ont été étudiés pour tenter de renflouer les caisses de l’IM2S, notamment, intégrer une activité de chirurgie esthétique ou encore installer le centre d’hémodialyse privé de Monaco : pourquoi ces projets n’ont pas abouti ?

L’IM2S doit être attentif à ce que toute activité d’ampleur complémentaire demeure compatible avec ses propres activités et ne vienne pas réduire le nombre de chambres d’hospitalisation nécessaires à ses patients du fait de son activité opératoire. Les projets que vous citez se sont heurtés à cette contrainte. Il était important de ne pas perdre de vue ce qui constitue le cœur d’activité de l’IM2S, à savoir l’orthopédie et la médecine du sport.

L’une des causes qui pénalise les comptes de la clinique est l’application de la T2A : envisagez-vous toujours de généraliser cette tarification à l’ensemble des structures sanitaires de la Principauté ?

La tarification à la T2A a été généralisée en France et reste une perspective pour les structures de soins de Monaco. Cependant, dans le pays voisin, ce mode tarifaire commence à être remis en cause, car il ne permet pas aux structures de santé, en dépit de leurs efforts, d’équilibrer leurs comptes. Je suis donc attentif aux réflexions récemment initiées par la ministre de la santé française, Agnès Buzyn, et aux évolutions du mode de tarification qui pourraient en découler.

 

journalistSabrina Bonarrigo